ПОСТАНОВЛЕНИЕ

СТРАСБУРГ

5 апреля 2011 г.

 

Данное постановление вступает в силу в порядке, установленном пунктом 2 статьи 44 Конвенции. Может подвергнуться редакционной правке.

 

По делу «Васюков против России»,

Европейский суд по правам человека (Первая секция), заседая Палатой, в состав которой вошли:

          Нина Вайич, Председатель,
          Анатолий Ковлер,
          Элизабет Штейнер,
          Ханлар Хаджиев,
          Георг Николау, судьи,
          Мирьяна Лазарова Трайковска,
          Джулия Лафранке, судьи,
и Сорен Нильсен, Секретарь Секции,

проведя заседание 15 марта 2011 года за закрытыми дверями,

вынес следующее постановление, утвержденное в тот же день:

ПРОЦЕДУРА

1. Дело было возбуждено на основании жалобы (№ 2974/05) поданной гражданином России, Васюковым Александром Михайловичем, (далее - «заявитель») 28 декабря 2004 года против Российской Федерации в соответствии со статьей 34 Конвенции о защите прав человека и основных свобод (далее - «Конвенция»).

2. Заявитель, которому была оказана юридическая помощь, был представлен И. Ефремовой и М. Рачковским, адвокатами, практикующими в г. Москве. Интересы Властей Российской Федерации (далее – «Власти») представляла В. Милинчук, бывший Уполномоченный Российской Федерации при Европейском суде по правам человека, а затем Уполномоченный Г. Матюшкин.

3. Заявитель утверждал, в частности, что он заразился туберкулезом, и что ему отказали в оказании соответствующей медицинской помощи во время содержания его под стражей.

4.  16 ноября 2007 года Председатель Первой Секции принял решение уведомить Власти Российской Федерации о поданной жалобе. Также Суд решил рассмотреть жалобу по существу одновременно с решением вопроса о ее приемлемости (пункт 1 статьи 29).

5. Власти возразили против совместного рассмотрения вопроса приемлемости и существа жалобы. Суд отклонил возражения Властей после их рассмотрения.

ФАКТЫ

I. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА

6. Заявитель, 1973 года рождения, проживает в городе Орел.

A.  Уголовное судопроизводство в отношении заявителя

7.  14 февраля 1997 года заявитель был задержан по подозрению в убийстве. Предположительно он был жестоко избит сотрудниками милиции после того, как его доставили в отделение милиции.

8. 31 октября 1997 года Советский районный суд Орловской области признал заявителя виновным в убийстве и приговорил его к наказанию в виде двенадцати лет лишения свободы. Приговор был оставлен без изменения в кассационном порядке и вступил в силу 16 декабря 1997 года. Через десять дней заявитель был направлен для отбывания наказания в исправительную колонию № 2 в Орловской области.

Б. Состояние здоровья заявителя и качество медицинской помощи, предоставляемой ему при нахождении под стражей

9. Опираясь на копии медицинской карты заявителя и справки, выданные в декабре 2007 года исполняющим обязанности начальника следственного изолятора № ИЗ-57/1 в г. Орел («место принудительного содержания № 1»), Власти утверждали, что 25 февраля 1997 года при приеме в место принудительного содержания № 1 заявитель прошел флюорографическое обследование, которое не выявило признаков туберкулеза. Далее, Власти заявили, что каждые шесть месяцев заявитель проходил осмотр медицинских специалистов, проходил флюорографическое обследование в целях выявления признаков туберкулеза. Обследования не выявили наличия болезни. Как следует из списка рентгенологических обследований, который был приложен к медицинской карте заявителя, в период с марта 1997 года по 30 октября 2001 года заявитель прошел семь флюорографических обследований. В начале нахождения заявителя под стражей власти действовали в полном соответствии с графиком проведения обследований (одно обследование каждые шесть месяцев). Тем не менее, между флюорографическими обследованиями в 2000 и 2001 годах прошел почти год.

10. 29 октября 1998 года фтизиатр исправительной колонии № 2 сделал следующую запись в медицинской карте заявителя:

«[Заявитель] был отнесен к 4ой [группе] диспансерного учета по туберкулезу, поскольку [он] находился в контакте с сокамерником А., больным туберкулезом…

[Заявителю предписан] изониазид 0,6 [мг] один раз … [мультивитамины] [и] диета в течение двух месяцев".

Согласно медицинской карте заявителя (запись № 3607/415), составленной в противотуберкулезной больнице места принудительного содержания № 1, причиной развития у него туберкулеза стало содержание заявителя под стражей в одной камере с заключенным А. в октябре 1998 года.

11. По словам заявителя, в сентябре 2000 года в течение нескольких дней он содержался в штрафном изоляторе с осужденным Е., у которого была активная форма туберкулеза. Е. постоянно кашлял кровью. Просьбы заявителя к администрации колонии о переводе его в другую камеру остались без ответа. Вскоре после освобождения из штрафного изолятора заявитель заболел. Однако его многочисленные жалобы в терапевтическое отделение колонии результата не принесли. Ссылаясь на справку, выданную Орловским областным отделением милиции, заявитель также утверждал, что в марте 2001 года Е. умер от туберкулеза. Власти Российской Федерации утверждали, что заявитель никогда не содержался в одной камере с покойным Е. Однако он был в одной камере с человеком с такой же фамилией, как у Е. В рассматриваемое время у сокамерника заявителя не было активной формы туберкулеза и, следовательно, он не представлял опасности для других заключенных.

12. 30 октября 2001 года заявитель вновь прошел флюорографическое обследование, которое выявило туберкулезные изменения в форме уплотненных очажков и локального фиброза в левом легком.

13. По данным Властей, 15 ноября 2001 года заявитель был переведен на лечение в противотуберкулезную больницу места принудительного содержания № 1. Однако как следует из медицинской карты заявителя и справок, выданных исполняющим обязанности начальника места принудительного содержания № 1 и начальником исправительной колонии № 2, заявитель был принят в противотуберкулезную больницу места принудительного содержания не ранее 7 декабря 2001 года. После ряда проведенных обследований врачи диагностировали заявителю «очаговый туберкулез легких, [тип] 1A, [отрицательный результат мазка] на микобактерии туберкулеза («МБТ»)». В период с 17 декабря 2001 года по 14 февраля 2002 года заявитель прошел курс интенсивного лечения, включающего ряд препаратов: изониазид, рифампицин, этамбутол и тизамид. На начальной стадии лечения заявитель придерживался строгого медикаментозного режима и получил шестьдесят доз противобактериологических препаратов. 15 февраля 2002 года началась фаза продолжения терапии, включившая 120 доз изониазида и рифампицина («режим HR»). Одновременно с курсом химиотерапии проводилась патогенетическая и общеукрепляющая терапия с подбором ежедневного специального диетического рациона питания. Прием каждой дозы препаратов проходил под наблюдением персонала больницы. Как следует из медицинской карты заявителя, общеклинические и биохимические анализы крови, мочи и исследование мокроты, а также рентген-томографические исследования грудной клетки проводились регулярно в процессе лечения заявителя в больнице.

14. 26 июня 2002 года заявитель был выписан из противотуберкулезной больницы с окончательным диагнозом «очаговый туберкулез левого легкого в фазе рассасывания» и рекомендациями по продолжению лечения изониазидом и этамбутолом («НЕ режим») с соблюдением ежедневного специального диетического пищевого рациона. Врачи также отметили, что следующее флюорографическое обследование должно быть проведено в течение трех месяцев, а клинические анализы крови, мочи и мокроты должны браться раз в три месяца.

15. В период с 27 июня по 25 октября 2002 года заявитель отбывал наказание в исправительной колонии № 2. Его медицинская карта свидетельствует, что 28 июня 2002 года врач колонии сделал запись о том, что заявителю положено специальное диетическое питание. 9 октября 2002 года заявитель в первый раз был осмотрен врачом колонии, который еще раз подтвердил, что у заявителя был очаговый туберкулез левого легкого. Врач предписал проведение флюорограммы грудной клетки и взятие мокроты на анализ. 22 октября 2002 года заявитель был направлен в противотуберкулезную больницу г. Орла при месте принудительного содержания № 1, чтобы пройти предписанное обследование.

16. 31 октября 2002 года, изучив медицинскую карту заявителя, в том числе результаты рентгенограммы, флюорографического исследования и трех анализов посева мокроты, проведенных в октябре 2002 года, медицинская комиссия, включившая в свой состав несколько медицинских специалистов, приняла во внимание положительную динамику лечения заявителя и поставила следующий диагноз: «очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе рассасывания и уплотнения, ... (затухание туберкулезного процесса)». 18 ноября 2002 года заявитель был переведен обратно в исправительную колонию № 2 с рекомендацией согласно режиму НЕ, продолжать амбулаторное лечение по 2 месяца 2 раза в год.

17. Во время первого медицинского обследования в колонии 13 января 2003 года заявитель пожаловался на усталость и головную боль. Флюорография грудной клетки, проведенная 5 февраля 2003 года, показала единичные небольшого размера, плотные очажки в верхней доле левого легкого заявителя. В начале марта 2003 года заявителю было предписано профилактическое лечение изониазидом и этамбутолом. Последующее флюорографическое исследование грудной клетки, проведенное 29 апреля 2003 года, показало многочисленные плотные очажки в левом легком. Фтизиатр колонии сделал запись в медицинской карте заявителя, отметив, что оснований для изменения диагноза нет. На основании последующего флюорографического исследования, проведенного 21 июля 2003 года, заявителю поставили диагноз «локальный фиброз в верхней доле левого легкого [и] мелкие, плотные очажкии». Через месяц фтизиатр колонии осмотрел заявителя, сделал запись об отсутствии жалоб и назначил еще один курс профилактического лечения в соответствии с НЕ режимом, начиная с 1 сентября 2003 года. Клинические анализы крови и мочи, а также флюорография грудной клетки, сделанные по завершении лечения, подтвердили диагноз, поставленный 21 июля 2003 года.

18. В декабре 2003 года медицинский персонал колонии составил график медицинского наблюдения больного. В частности, заявитель должен был проходить флюорографическое обследование раз в три месяца и проводить общий анализ крови, мочи и посев мокроты на бактериоскопию два раза в год. Также было рекомендовано возобновлять профилактическое лечение по режиму НЕ каждые шесть месяцев. Этот график был подтвержден 27 февраля 2004 года специальной медицинской комиссией по туберкулезу, которая, изучив медицинские документы заявителя, поставила следующий диагноз: «клинически излеченый туберкулез легких с остаточными изменениями в форме плотных очажков в верхней доле левого легкого».

19. В начале марта 2004 года состояние заявителя резко ухудшилось. Флюорография, проведенная 23 марта 2004 года, показала, что у него был левосторонний спонтанный пневмоторакс. 27 марта 2004 года заявитель был направлен в противотуберкулезную больницу места принудительного содержания № 1 г. Орла. На основе рентгенологического исследования, который показал, что у заявителя полный коллапс левого легкого, а также ввиду его жалоб на сильную боль в груди и одышку (затрудненное дыхание) в состоянии покоя, 29 марта 2004 года он был переведен в хирургическое отделение Орловской областной противотуберкулезной больницы, где ему немедленно подвели трубчатый дренаж и сделали дренирование левой плевральной полости. 13 апреля 2004 года после того как рентгеновское обследование подтвердило расправление левого легкого, грудная трубка была удалена, и заявителя перевели из областной больницы в противотуберкулезную больницу места принудительного содержания № 1 с рекомендацией прохождения заявителем интенсивной двухмесячной химиотерапии из четырех препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола («2 HRZE режим»). Заявитель находился в больнице для больных туберкулезом места принудительного содержания № 1 до 6 мая 2004 года. Согласно справке-предписанию, приложенной к медицинской карте заявителя, он прошел курс из четырех противобактериологических препаратов в период с 14 апреля по 6 мая 2004 года.

20. 19 мая 2004 года заявителя перевели в исправительную колонию № 2. По его прибытию врач колонии сделал следующую запись в медицинской карте заявителя: «прибыл из [туберкулезной больницы места принудительного содержания № 1] г. Орел с диагнозом клинического излечения туберкулеза легких, сопровождаемого остаточными изменениями в виде плотных очагов в верхней доле левого легкого. [Проводить] профилактическое лечение в течение двух месяцев два раза в год, [делать] рентгенологическое исследование [и] [брать] клинические анализы крови и мочи два раза в год. Соблюдать диетическое питание до 1 июня 2005 года».

21. Как следует из медицинской карты заявителя, график проведения рентгенологических обследований и клинических анализов был полностью соблюден. Однако в августе 2004 года заявитель подал жалобу в Управление Генеральной прокуратуры о якобы недостаточной медицинской помощи. Жалоба была переадресована в Орловскую областную прокуратуру. Ответа на жалобу не последовало.

22. В истории болезни заявителя содержится несколько записей, сделанных его лечащими фтизиатрами, о негативном отношении заявителя к лечению. В частности, 1 сентября 2004 года врач колонии сообщил об отказе заявителя пройти двухмесячный профилактический курс противобактериологических препаратов. В феврале 2005 года медицинский персонал колонии зафиксировал отказы заявителя пройти флюографического обследование и сдать анализы крови, мочи и мокроты. Было также отмечено, что заявитель не хотел подтверждать свои отказы в письменном виде. Многочисленные дальнейшие попытки медицинского персонала колонии в марте и апреле 2005 года убедить заявителя пройти медицинские процедуры и профилактическое лечение были безуспешными. 28 июня 2005 года заявитель был вызван в медицинскую часть колонии, где в присутствии директора исправительной колонии и представителей московской Комиссии по правам человека ему еще раз была разъяснена необходимость продолжить лечение и пройти медицинские осмотры. Он был также предупрежден о вероятности рецидивов. Заявитель написал заявление о том, что он готов пройти медицинское обследование и лечение при условии, что его направят в противотуберкулезную больницу места принудительного содержания № 1 для обследования независимыми медицинскими специалистами, приглашенными его родственниками. Когда через два дня заявителю было предложено лечь в городскую больницу г. Ливны, он отказался.

23. В начале августа 2005 года заявитель обратился в районный суд г. Ливны с заявлением об условно-досрочном освобождении или об освобождении его от дальнейшего отбывания наказания по состоянию здоровья. В частности, заявитель утверждал, что тот факт, что он болен туберкулезом, и отсутствие эффективного лечения дают ему право на освобождение. 5 августа 2005 года районный суд постановил направить заявителя на медицинское освидетельствование специалистами противотуберкулезной больницы места принудительного содержания № 1.

24С 20 по 25 августа 2005 года заявитель прошел медицинское обследование, в том числе флюорографическое обследование и клинический анализ крови, в противотуберкулезной больнице места принудительного содержания № 1. Однако он отказался сдать анализы мочи, бактериоскопию мазков мокроты и посев и пройти ЭКГ, ссылаясь на «личные соображения». Не выявив патологии, врачи больницы подтвердили предыдущий диагноз заявителя, а именно клиническое излечение туберкулеза, и заявили, что он в состоянии продолжить отбывание наказания в исправительной колонии.

25. 9 февраля 2006 года районный суд прекратил производство по рассмотрению ходатайства заявителя об условно-досрочном освобождении, опираясь на результаты медицинского обследования заявителя в августе 2005 года и установив, что состояние здоровья заявителя позволяет отбывать наказание. Заявитель не обжаловал данное решение.

26. Согласно всем записям, сделанным лечащими врачами в медицинской карте заявителя в период с 1 сентября 2005 года по февраль 2007 года, он отказывался проходить регулярные курсы лечения туберкулеза и/или медицинские обследования и сдавать анализы. Например, 14 апреля 2006 года заявителя посетил специалист медицинского отдела Управления службы исполнения наказаний по Орловской области. Визит был нанесен в ответ на жалобу матери заявителя о предполагаемом непредоставлении властями заявителю эффективной медицинской помощи. Заявитель твердо отказался говорить с представителем и заявил, что против подобных визитов и в будущем. В мае 2006 года глава медицинской части исправительной колонии совместно с врачом Комитета «за гражданские права», осмотрел заявителя. Последний обратился с жалобами на одышку, слабость, головокружение и чрезмерное потоотделение. Флюорографическое обследование не выявило никаких изменений в легких. Заявитель отказался подписать согласие на дополнительные клинические обследования. Его отказ был засвидетельствован письменными заявлениями, по меньшей мере, двух медицинских сотрудников колонии.

27. В августе 2007 года начальник исправительной колонии № 2 подал заявление в районный суд г. Ливны Орловской области об обязательной госпитализации заявителя в специализированный противотуберкулезный диспансер № 3 Тульской области для проведения всестороннего медицинского обследования и профилактического лечения туберкулеза. Начальник колонии утверждал, что с августа 2004 года заявитель многократно отказывался проходить профилактические и клинические обследования, что нарушало санитарно-противоэпидемические правила. Ввиду отказов заявителя медицинские работники колонии не имели возможности наблюдать за динамичным развитием болезни, осуществлять над ней эффективный контроль и проводить при необходимости лечение. Начальник колонии настаивал, что поведение заявителя представляло опасность для большого числа заключенных и сотрудников колонии, которые контактировали с заявителем.

28. Заявитель и его представители возражали, утверждая, что районный суд не обладает компетенцией по разрешению вопросов обязательной госпитализации заявителя, так как у него была незаразная форма туберкулеза. Так или иначе, заявитель был согласен пройти медицинские обследования при условии их проведения специалистами из любых медицинских учреждений, за исключением исправительной колонии № 2 и места принудительного содержания № 1. Он настаивал на том, что медицинская помощь, предоставляемая ему в этих двух учреждениях, была неэффективной и недостаточной.

29. 14 августа 2007 года районный суд отложил разбирательство, разрешив проведение судебно-медицинского освидетельствования заявителя специалистами Орловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы для определения формы туберкулеза, которой был болен заявитель. Районный суд в соответствующей части постановил следующее:

«Согласно пункту 2 статьи 10 закона Российской Федерации «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» больные заразными формами туберкулеза, … умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решений суда подлежат госпитализации в специализированные медицинские противотуберкулезные организации для обязательных обследования и лечения.

В силу пункта 3 статьи 18 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации к больным открытой формой туберкулеза осужденным к наказанию учреждением, исполняющим наказание, по решению медицинской комиссии применяется обязательное лечение.

Материалы дела не содержат никакой информации о форме туберкулеза, которой страдал [заявитель] ... Представитель колонии также не предоставил такую информацию в ходе судебных заседаний. Поэтому суд считает, что для принятия правильного решения в данном деле необходимы специальные знания в области медицины и проведение комплексного судебно-медицинского освидетельствования с целью определения состояния здоровья [заявителя]».

30. 11 сентября 2007 года заявитель был переведен в место принудительного содержания № 1 для проведения освидетельствования. 19 октября 2007 года он был переведен обратно в исправительную колонию. 25 сентября 2007 года Бюро судебно-медицинской экспертизы выдало заключение, отметив, что определить форму туберкулеза, которой болеет заявитель, невозможно из-за отказа последнего пройти медицинские обследования, а также из-за отсутствия новой информации в медицинской карте заявителя, описывающей состояние его здоровья. 20 декабря 2007 года районный суд г. Ливны, установив, что в 2006 и 2007 годах заявитель неоднократно отказывался пройти медицинское обследование, сезонное профилактическое лечение и сдать анализы, что, таким образом, не исключало возможность рецидива, постановил госпитализировать заявителя в специализированное противотуберкулезное лечебное учреждение № 3 Тульской области. Это решение было обжаловано, но оставлено без изменения Орловским областным судом 13 февраля 2008 года.

31. Согласно медицинской карте заявителя, во время содержания в исправительной колонии в период с 19 октября по 28 декабря 2007 года заявитель продолжал отказываться от прохождения медицинского осмотра, рентгенологического обследования, отказывался сдать клинические анализы и пройти курс сезонного профилактического лечения. Каждый раз при отказе заявителя сотрудники колонии составляли доклады об отказе с описанием поведения заявителя.

32. В последней медицинской справке от 28 декабря 2007 года, выданной в исправительной колонии № 2 и представленной Властями в Европейский суд, говорится следующее:

«[кожа заявителя и видимые слизистые оболочки чистые. Телосложение нормостеническое, [атлетический] тип; питание удовлетворительное; костно-суставной скелет без деформаций; движения полностью сохранены. [Заявитель] отказался пройти объективный осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация, антропометрические измерения). Жалоб не имеет; состояние здоровья удовлетворительное. В настоящее время [его] диагноз: клинически излеченый туберкулез легких, до февраля 2007 года 3-я [группа диспансерного учета]; с учета по туберкулезу [заявитель] не снят ввиду отказа пройти медицинское обследование и лечение».

33. В то же время, в 2007 году заявитель подал иск к Министерству юстиции Российской Федерации, Главному Управлению службы исполнения наказаний по Орловской области и к исправительной колонии № 2, требуя, в частности, возмещения вреда, причиненного его здоровью в результате заражения туберкулезом во время отбывания наказания и невозможности получить эффективную медицинскую помощь.

34. 3 июня 2008 года районный суд г. Ливны отказал в удовлетворении иска заявителя о возмещении вреда, не найдя доказательств вины в действиях властей и отсутствия причинно-следственной связи между их действиями и вредом, причиненным здоровью заявителя в результате его заражения туберкулезом. При вынесении решения районный суд отклонил как не соответствующие действительности заявления нескольких бывших сокамерников заявителя, которые утверждали в открытом судебном заседании, что лица, содержащиеся под стражей или отбывающие наказание, больные заразными формами туберкулеза, не раз содержались вместе со здоровыми в исправительной колонии № 2, и что многие из них заразились туберкулезом во время содержания в данном учреждении. Решение районного суда вступило в силу 17 сентября 2008 года, после того, как Орловский областной суд в кассационном порядке оставил это решение без изменения.

35. Заявитель был освобожден в 2009 году, отбыв весь срок наказания.

II. ПРИМЕНИМОЕ НАЦИОНАЛЬНОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО

Медицинское обслуживание лиц, содержащихся под стражей

1.  Федеральный закон от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»

Статья 7.  Организация противотуберкулезной помощи

«1.  Оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, общедоступности в объемах, предусмотренных Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

2.  Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 настоящего Федерального закона и другими федеральными законами...»

Статья 8.  Оказание противотуберкулезной помощи

“1. Больные туберкулезом, нуждающиеся в оказании противотуберкулезной помощи, получают такую помощь в медицинских противотуберкулезных организациях, имеющих соответствующие лицензии.

2.  Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом, в соответствии с законодательством Российской Федерации проходят обследование в целях выявления туберкулеза…»

Статья 9.  Диспансерное наблюдение

“1. Диспансерное наблюдение за больными туберкулезом проводится в порядке, установленном полномочным федеральным органом исполнительной власти …

2.  Диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.

3.  Решение о необходимости диспансерного наблюдения или его прекращения принимается комиссией врачей, назначенной руководителем медицинской противотуберкулезной организации, которая оказывает противотуберкулезную помощь амбулаторно, и оформляется в медицинских документах записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращении, о чем в письменной форме извещается лицо, подлежащее диспансерному наблюдению».

Статья 10.  Обязательные обследование и лечение больных туберкулезом

“2. Больные заразными формами туберкулеза, … умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные организации для обязательных обследования и лечения».

Статья 12.  Права лиц, … больных туберкулезом

«2.  Лица, госпитализированные для обследования и (или) лечения в медицинские противотуберкулезные организации, имеют право:

   получать у руководителей медицинских противотуберкулезных организаций информацию о лечении, об обследовании…

   встречаться с адвокатами и священнослужителями наедине;

исполнять религиозные обряды, если такие обряды не оказывают вредного воздействия на состояние их здоровья;

   продолжать образование…

3. Лица, … больные туберкулезом имеют другие права, предусмотренные законодательством Российской Федерации об охране здоровья …»

Статья 13.  Обязанности лиц, … больных туберкулезом

«Лица, … больные туберкулезом, обязаны:

   проводить назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия;

   выполнять правила внутреннего распорядка медицинских противотуберкулезных организаций во время нахождения в таких организациях;

   выполнять санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах [при посещении] их лицами, не болеющими туберкулезом».

Статья 14.  Социальная поддержка лиц, … больных туберкулезом

«4.  Лица, … больные туберкулезом, обеспечиваются бесплатными медикаментами для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях в порядке, установленном Правительством Российской Федерации…»

2.    Положения об оказании медицинской помощи лицам, содержащимся под стражей

36. В российском законодательстве имеются подробные положения о предоставлении медицинской помощи лицам, содержащимся под стражей и отбывающим наказание в местах лишения свободы. Эти нормативы, закрепленные в совместном Приказе Министерства здравоохранения и социального развития и Министерства юстиции № 640/190 «О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу» (далее – «Приказ»), принятом 17 октября 2005 г., применяются ко всем, без исключения, лицам, содержащимся под стражей или отбывающим наказание. В частности,  раздел III Приказа регулирует порядок первоначального осмотра, проводимого медицинским персоналом по прибытии задержанного в следственный изолятор. По прибытии в следственный изолятор все лица, содержащиеся под стражей, должны пройти первичный медицинский осмотр до того, как они будут помещены в камеры, в которых находятся другие заключенные. Осмотр производится с целью выявления лиц, представляющих эпидемическую опасность для окружающих, а также больных, нуждающихся в неотложной помощи. Особое внимание должно обращаться на лиц, страдающих инфекционными заболеваниями. В срок не более трех дней с момента прибытия в следственный изолятор все поступившие проходят углубленный врачебный осмотр, включая флюорографию. При проведении углубленного осмотра врач выясняет жалобы лица, содержащегося под стражей, изучает анамнез заболевания и жизни, фиксирует телесные повреждения (при наличии таковых) и недавно нанесенные татуировки и при наличии показаний назначает дополнительные методы обследования. Врач медицинской части также должен распорядиться о проведении лабораторных исследований для выявления инфекций, передающихся половым путем, ВИЧ-инфекции, туберкулеза и других заболеваний.

37. Дальнейшие медицинские осмотры отбывающих наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу проводятся, по меньшей мере, раз в год или чаще по просьбе осужденного или подозреваемого лица. Если состояние лица, отбывающего наказание или заключенного под стражу, ухудшилось, медицинский персонал учреждения проводит медицинский освидетельствование и оказывает медицинскую помощь. В таких случаях медицинский освидетельствование включает в себя общий медицинский осмотр и дополнительные методы исследования при необходимости с привлечением врачей-специалистов. Результаты осмотров фиксируются в медицинскую карту содержащего под стражей лица. Лицо, содержащееся под стражей, должно быть полностью уведомлено о результатах медицинских осмотров.

38. Раздел III Приказа также устанавливает порядок действий в случаях отказа лица, отбывающего наказание или заключенного под стражу, от медицинского обследования или лечения. В каждом случае отказа в медицинские карты лиц, содержащихся под стражей, должна вноситься соответствующая запись. Медицинский работник должен разъяснить подозреваемому или осужденному лицу все последствия его отказа от предлагаемых лечебно-диагностических мероприятий.

39. Лица, находящиеся в следственных изоляторах или исправительных учреждениях, принимают назначенные им лекарственные препараты в присутствии медицинского работника. В некоторых случаях начальник медицинской части учреждения может разрешить медицинскому персоналу выдавать дневную дозу лекарственных препаратов больному для приема без надзора врача.

40. Раздел Х Приказа регламентирует медицинское освидетельствование, диспансерное наблюдение и лечение лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы и заключенных под стражу, больных туберкулезом. В нем устанавливается подробный список лечебно-диагностических мероприятий, которые должны быть проведены, и их периодичность, регламентируются курсы лечения для только что прибывших лиц, больных туберкулезом, и лиц, уже проходивших лечение (лиц, содержащихся в учреждениях, которые заболели повторно или не соблюдали условия лечения). В частности, Раздел X предусматривает, что при выявлении у лиц, отбывающих наказание или заключенных под стражу, признаков реактивации туберкулеза они подлежат немедленной изоляции в специализированных помещениях (инфекционный изолятор медицинской части учреждения) и направлению на лечение в противотуберкулезное учреждение. Профилактическое и противорецидивное лечение больных туберкулезом должно проводиться врачом-фтизиатром. Должен обеспечиваться строгий контроль приема лицами, отбывающими наказание в местах лишения свободы и заключенными под стражу, противотуберкулезных лекарственных препаратов. В медицинской карте лица должны производиться записи с отметками о каждой дозе препаратов. Отказ от приема противотуберкулезных лекарственных препаратов также должен оформляться соответствующей записью в медицинской документации. После этого должна быть проведена беседа с разъяснением негативных последствий отказа. Больным туберкулезом должно назначаться особое диетическое питание.

3.    Приказ о противотуберкулезных мероприятиях

41. 21 марта 2003 года Министерством здравоохранения был издан Приказ № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (далее – «Приказ о Противотуберкулезных мероприятиях» или «Приказ»). В нем было признано наличие сложной эпидемической ситуации в Российской Федерации в связи с резким увеличением численности лиц, больных туберкулезом, особенно среди детского населения и лиц, содержащихся в пенитенциарных учреждениях, а также значительным возрастанием смертности по причине туберкулеза. Приказ устанавливал нормативы и рекомендации для предупреждения, выявления и лечения туберкулеза в масштабах государства, соответствующие международным стандартам, которые определяют формы и виды туберкулеза и категории больных, устанавливают виды необходимых медицинских осмотров, анализов и исследований, которые должны проводиться в каждом случае, и дают очень подробные инструкции по их проведению и оценке. Также Приказ устанавливал правила вакцинации, определял курсы и режимы лечения для отдельных категорий больных, и так далее.

42. В частности, Приложение № 6 к Приказу содержит Инструкцию по химиотерапии больных туберкулезом. Установленные Инструкцией цели лечения, основные противотуберкулезные препараты и комбинации их доз, а также стандартные режимы химиотерапии больных туберкулезом, соответствовали рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения в докладе «Лечение туберкулеза:  рекомендации для национальных программ» (см. ниже).

III.  ПРИМЕНИМЫЕ ОТЧЕТЫ И ДОКУМЕНТЫ МЕЖДУНАРОДНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ

A.  Основные вопросы охраны здоровья

1.  Рекомендация Rec(2006)2 Комитета министров государствам-участникам относительно европейских пенитенциарных правил, утвержденная 11 января 2006 г. на 952-м заседании заместителей министров (далее – «Европейские пенитенциарные правила»)

43. Европейские пенитенциарные правила предусматривают систему руководящих принципов медицинского обслуживания. Соответствующие извлечения из правил гласят следующее:

«Охрана здоровья

39. Администрация пенитенциарных учреждений обеспечивает охрану здоровья всех лиц, находящихся под ее контролем.

Организация медицинского обслуживания в пенитенциарных учреждениях

40.1  Медицинские службы в пенитенциарных учреждениях организуются в тесном сотрудничестве с общегражданскими органами здравоохранения государства или сообщества государств.

40.2  Политика пенитенциарных учреждений в области здравоохранения является частью национальной политики здравоохранения и должна согласовываться с ней.

40.3  Заключенные должны иметь доступ к медицинским услугам, предоставляемым на территории соответствующего государства, без дискриминации на основании их правового положения.

40.4  Медицинские службы пенитенциарных учреждений должны выявлять и лечить физические и психические заболевания или дефекты, которыми могут страдать лица, содержащиеся в пенитенциарных учреждениях.

40.5 Для этого заключенному оказываются все необходимые медицинские, хирургические и психиатрические услуги, в том числе, предоставляющиеся в общегражданских учреждениях.

Медицинский и санитарный персонал

41.1 Каждое пенитенциарное учреждение должно иметь не менее одного врача, обладающего профессиональными навыками, соответствующими квалификационным медицинским требованиям.

41.2 В пенитенциарном учреждении должны приниматься меры по обеспечению в случаях срочной необходимости неотложной помощи врача, обладающего соответствующей квалификацией.

...

41.4 Медицинский персонал каждого пенитенциарного учреждения должен обладать надлежащими профессиональными навыками.

Обязанности врача

42.1 Врач или квалифицированная медицинская сестра, подчиненная такому врачу, обследует каждое лицо, содержащееся в учреждении при первой возможности после его поступления за исключением случаев, когда в этом явно нет необходимости.

...

42.3 При осмотре заключенного врач или подчиненная такому врачу медицинская сестра уделяют особое внимание следующему:

...

b.  диагностированию физического или психического заболевания, причем должны приниматься все необходимые меры для его лечения и для продолжения курса лечения;

...

f.  изоляции заключенных, в отношении которых имеются подозрения на предмет инфекционных болезней, на срок сохранения инфекции и обеспечению их надлежащего лечения;

...

43.1  Врач заботится о физическом и психическом здоровье заключенных и осматривает, в условиях и с частотой, соответствующим общим стандартам здравоохранения, всех лиц, кто обратился с недомоганием или травмой, и любого кто особенно обращает на себя внимание....

Медицинский уход

46.1 Больные, требующие специального лечения, переводятся в специализированные учреждения или гражданские больницы, если в пенитенциарном учреждении отсутствует возможность проведения такого лечения.

46.2 Там, где служба пенитенциарного учреждения имеет собственную больницу, она должна быть достаточно укомплектована персоналом и оборудованием для надлежащего ухода и лечения направляемых в эту больницу заключенных».

2.  33-ий Общий доклад Европейского комитета по предотвращению пыток (далее – «доклад ЕКПП»)

44. Вопрос сложности и важности медицинского обслуживания в местах лишения свободы обсуждался Европейским комитетом по предотвращению пыток в 3-ем Общем докладе (CPT/Inf (93) 12 – дата публикации:  4 июня 1993 года). Извлечения из доклада:

 

“33. При поступлении в место содержания все лица, лишенные свободы, должны быть незамедлительно осмотрены медицинским персоналом учреждения. В своих отчетах Комитет рекомендовал, чтобы каждое вновь прибывшее лицо, лишенное свободы, было должным образом опрошено и, если необходимо, физически обследовано врачом сразу же после его поступления. Следует добавить, что в некоторых странах медицинское освидетельствование при поступлении проводится компетентной медсестрой, которая подчиняется врачу. Такой подход можно рассматривать как более эффективное использование имеющихся ресурсов.

Также желательно чтобы лицам, лишенным свободы, по их прибытии вручался буклет или брошюра, информирующая о наличии и деятельности службы здравоохранения и напоминающая об основных мерах гигиены.

34. Находясь в исправительном учреждении, лица, лишенные свободы, должны иметь возможность доступа к врачу в любое время, независимо от режима их содержания … Медицинское обслуживание должно быть организовано таким образом, чтобы просьбы о консультации врача выполнялись без ненужной задержки …

35. Медицинская служба в местах лишения свободы должна обеспечивать, по крайней мере, регулярные амбулаторную медицинскую помощь и неотложную медицинскую помощь (разумеется, в дополнение исправительные учреждения также могут иметь стационар с койками)… Кроме того, врачам, работающим в местах лишения свободы, должна быть предоставлена возможность привлекать специалистов в определенных областях медицины.

При необходимости у лица, заключенного под стражу или отбывающего наказание, всегда должна быть возможность вызова неотложной медицинской помощи. Кроме того, на территории места лишения свободы всегда должно присутствовать лицо, желательно обладающее средним специальным медицинским образованием, способное оказать первую помощь.

В соответствующих случаях амбулаторное лечение должно осуществляться под надзором со стороны медицинского персонала; во многих случаях для обеспечения дополнительного лечения не достаточно обращений, предпринимаемых лицом, лишенным свободы.

36. Лицу, заключенному под стражу или отбывающему наказание должно быть доступно непосредственное хорошо оснащенное стационарное обслуживание либо в гражданском лечебном учреждении, либо в медицинской части по месту содержания...

38. Медицинское обслуживание в местах лишения свободы, должно обеспечивать лечение и уход, а также соответствующее диетическое питание, физиотерапевтическое лечение, реабилитацию или любое другое необходимое специальное лечение, на условиях, сопоставимых с теми, которыми пользуются пациенты на территории государства вне исправительных учреждений. Кроме того государство должно соответственно предусматривать нормы обеспечения медицинским персоналом, персоналом по уходу за больными и техническими специалистами, служебными помещениями, сооружениями и оборудованием.

Необходимо обеспечить соответствующий контроль над снабжением и распределением лекарственных препаратов. Кроме того, изготовлением лекарственных препаратов должен заниматься квалифицированный специалист (фармацевт/медицинская сестра, и т.д.). ...

39.  Медицинская карта должна заполняться для каждого пациента, содержать диагностическую информацию, а также текущие записи об изменениях состояния пациента и о любых специальных обследованиях, которые он прошел. При переводе в другое учреждение медицинская карта должна быть передана врачам принимающего учреждения.

Кроме того, медицинский персонал каждой бригады должен вести ежедневные записи в журнале, в котором содержится информация по отдельным происшествиям, имеющим отношение к пациентам. Такие записи полезны тем, что они дают общее представление о ситуации в организации здравоохранения в данном учреждении и в то же время освещают проблемы, которые могут возникнуть.

40.  Условием успешного функционирования медицинской службы служит возможность для врачей и персонала по уходу регулярно встречаться и создавать рабочие группы под руководством главного врача, который возглавляет службу. ...

54. Медицинская служба мест лишения свободы должна регулярно распространять информацию об инфекционных заболеваниях (в особенности, о гепатите, СПИДе, туберкулезе, дерматологических инфекциях) как среди заключенных, так и среди персонала учреждения. В случае необходимости следует осуществлять медицинский контроль тех, с кем лицо, лишенное свободы, имеет регулярный контакт (лица, которые содержатся в той же камере, персонал учреждения, частые посетители).

3.  Рекомендация Комитета министров № R (98) 7 о здравоохранении в учреждениях пенитенциарной системы

45. Более детально европейские требования по охране здоровья в учреждениях пенитенциарной системы указываются в приложении к Рекомендации Комитета министров государствам-участникам № R (98) 7 «Об этических и организационных аспектах здравоохранения в учреждениях пенитенциарной системы» (принята 8 апреля 1998 г. на 627-м заседании заместителей министров). Прежде всего, в Рекомендации подтверждались европейские пенитенциарные правила и стандарты ЕКПП, однако в отношении некоторых аспектов Рекомендация вышла за пределы повторения принципов в целях более детального обсуждения способов решения определенных общих проблем, включая инфекционные заболевания. В частности, в отношении туберкулеза, Комитет министров подчеркнул, что для предотвращения распространения этого заболевания, должны применяться все необходимые меры согласно соответствующему законодательству, действующему в этой области. Лечебные мероприятия должны соответствовать стандартам, действующим вне исправительных учреждений. Необходимо прибегать к медицинским услугам местного специалиста в области торакальной медицины для получения долгосрочных консультаций, необходимых при таких обстоятельствах, как это происходит в обычной социальной среде, в соответствии с законодательством, применяющимся в таких случаях (статья 41).

Б.  Вопросы охраны здоровья, касающиеся инфекционных заболеваний

1.  Рекомендация Комитета министров № R (93) 6 по борьбе с инфекционными заболеваниями в учреждениях пенитенциарной системы

46. Инфекционные заболевания в европейских учреждениях пенитенциарной системы стали вызывать серьезное беспокойство; этот факт ускорил вынесение рекомендации Комитета министров государствам-участникам относительно уголовно-исполнительных и криминологических аспектов контроля над инфекционными заболеваниями и связанных с этим проблем в учреждениях пенитенциарной системы (принята 18 октября 1993 г. на 500-м заседании заместителей министров). Соответствующие извлечения из Рекомендации гласят следующее:

 

«2. Системная проверка состояния здоровья осужденных, поступающих в исправительное учреждение, должна предусматривать меры по обнаружению сопутствующих заболеваний, включая поддающиеся лечению инфекционные заболевания и, в частности, туберкулез. Освидетельствование, кроме того, дает возможность провести разъяснительную беседу по санитарным аспектам и повысить чувство ответственности заключенных за свое здоровье ...

15. Медицинским службам исправительных учреждений должны предоставляться соответствующие финансовые и людские ресурсы, достаточные не только для борьбы с проблемой инфекционных заболеваний и ВИЧ/СПИД, но и для решения проблем охраны здоровья заключенных».

2.  11-й Общий доклад о деятельности Европейского комитета по предотвращению пыток

47.  Проблема инфекционных заболеваний в местах содержания под стражей и отбывания наказаний была подробно раскрыта Европейским комитетом по предотвращению пыток в 11-м Общем докладе (CPT/INF (2001) 16, опубликован 3 сентября 2001 г.) – как результат дискуссии, вызванной установлением фактов существенного несоответствия медицинского обслуживания предписанным нормам, а также плохих материальных условий содержания в учреждениях пенитенциарной системы, способствующих распространению заболеваний. Обращаясь к этому вопросу, ЕКПП сообщил следующее:

«31.  Распространение инфекционных заболеваний и, в частности, туберкулеза, гепатита и ВИЧ/СПИДа становится главной проблемой здравоохранения в ряде европейских стран. Хотя эти заболевания затрагивают все население в целом, для некоторых пенитенциарных систем они стали колоссальной проблемой. В связи с этим в нескольких случаях ЕКПП был вынужден выразить серьезную озабоченность по поводу неадекватности мер, принимаемых для борьбы с этой проблемой. Более того, было обнаружено, что материальные условия, в которых содержатся лица, содержащиеся под стражей или отбывающие наказание, могут только способствовать распространению этих заболеваний.

ЕКПП осознает, что в периоды экономических трудностей, которые можно наблюдать на сегодняшний день во многих странах, посещаемых ЕКПП, необходимо идти на некоторые жертвы, и это касается также исправительных учреждений. Однако независимо от трудностей, с которыми приходится сталкиваться в определенное время, акт лишения человека свободы всегда влечет за собой обязанность заботы о нем, которая требует эффективных мер профилактики, диагностики и лечения. Соблюдение этой обязанности государственными властями тем более важно в тех случаях, когда требуется лечение заболеваний, опасных для жизни.

Использование современных методов диагностики, регулярное снабжение медикаментами и сопутствующими материалами, наличие персонала, следящего за тем, чтобы лица, содержащиеся под стражей или отбывающие наказание, принимали предписанные препараты своевременно и в нужных количествах, и предоставление при необходимости специальных диет, являются важнейшими элементами эффективной стратегии по борьбе с вышеупомянутыми заболеваниями и обеспечению соответствующего ухода за больными. Подобным образом, материальные условия в помещениях для лиц, содержащихся под стражей или отбывающих наказание, страдающих инфекционными заболеваниями должны благоприятствовать улучшению их здоровья; в дополнение к естественному освещению и хорошей вентиляции должна соблюдаться удовлетворительная гигиена, а также не должно быть переполненности.

Далее указанные лица, содержащиеся под стражей или отбывающие наказание не должны быть изолированы, за исключением случаев, когда это необходимо по медицинским или другим основаниям …

Чтобы развеять неправильное представление об этих проблемах, на национальные власти возложена обязанность обеспечить проведение исчерпывающей образовательной программы, посвященной профилактике инфекционных заболеваний, как для заключенных, так и для  персонала учреждения пенитенциарной системы. В данной  программе должны быть освещены способы распространения заболеваний и защиты от заражения, а также возможности применения соответствующих превентивных мер.

Необходимо также подчеркнуть, что соответствующая информация и консультации должны предоставляться до, и в случае положительного результата, после диагностирующего теста. Далее, само собой разумеется, что касающаяся больного информация должна быть защищена врачебной тайной. Имеет принципиальное значение то, что вмешательство в эту область должно основываться на информированном согласии заинтересованных соответствующих лиц.

Более того, чтобы контроль над распространением вышеупомянутых болезний был эффективным, все министерства и ведомства, работающие в этой области в данном государстве, должны обеспечить координацию своих усилий самым эффективным образом. В этом отношении ЕКПП хотел бы подчеркнуть, что государство должно гарантировать продолжение лечения после освобождения из  учреждения пенитенциарной системы ».

C.    Доклады о здравоохранении в Российской Федерации

1.  Доклад ЕКПП относительно Российской Федерации. 

48.  Доклад ЕКПП по результатам посещения Российской Федерации со 2 по 17 декабря 2001 г. (CPT/INF (2003) 30) предусматривает следующее

“102. ЕКПП также серьезно обеспокоен практикой перевода заключенных, у которых выявлены палочка Коха и туберкулез (и поэтому крайне заразных), из СИЗО [следственного изолятора] обратно в ИВС [изолятор временного содержания в отделениях милиции], а также прекращением их лечения от туберкулеза при нахождении в ИВС. Также выявлено прекращение лечения при переводе заключенных из одного исправительного учреждения в другое.

В целях борьбы с распространением туберкулеза в правоохранительной и пенитенциарной системах и обществе в целом ЕКПП рекомендует принять немедленные меры для того, чтобы положить конец вышеуказанной практике».

2.  Доклад Всемирного банка о проекте по борьбе с туберкулезом и СПИДом в России

49.  23 декабря 2009 г. Всемирный банк опубликовал Доклад по реализации, завершению и результатам (Доклад № ICR00001281, том I) по займу, выданному Российской Федерации на проект борьбы с туберкулезом и СПИДом. Соответствующая часть Доклада гласит следующее:

«Согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Россия являлась одной из 22 стран мира с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом (ВОЗ, «Глобальная борьба с туберкулезом:  надзор, планирование, финансирование», Женева, 2002 год). Уровень заболеваемости туберкулезом повысился в 90-е годы. Это обуславливалось комбинацией факторов, в том числе: (i) повышенным уровнем бедности, (ii) недостаточным финансированием противотуберкулезного лечения и медицинского обслуживания в целом, (iii) диагностическими и терапевтическими подходами, созданными для централизованной командно-административной системы борьбы с туберкулезом, не способными справиться с социальной мобильностью и относительной свободой постсоветской эпохи, а также (iv) несовершенством техники и устаревшим оборудованием. Миграция населения из бывших советских республик с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом также усугубляла проблему. Коэффициенты распространенности туберкулеза в пенитенциарной системе были во много раз выше, чем среди населения в целом. Лечение включало длительную госпитализацию, разные схемы лечения врачей-клиницистов и больных и частое обращение к оперативным вмешательствам. Сокращение бюджета здравоохранения привело к нестабильности снабжения противотуберкулезными препаратами и обеспечения лабораторий, ослаблению контроля качества в туберкулезных диспансерах и лабораториях и неадекватному лечению. Социальные условия, благоприятствующие распространению туберкулеза, в сочетании с не отвечающими требованиям системами диагностики, лечения и надзора, а также повышение лекарственной устойчивости породили серьезную проблему в области здравоохранения.

Борьба с туберкулезом в бывшем Союзе Советских Социалистических Республик (СССР) и на большей части территории России в 90-е годы характеризовалась высоким уровнем централизации, несмотря на разрозненность больниц (туберкулезных диспансеров), туберкулезных санаториев, научно-исследовательских туберкулезных институтов и специалистов по туберкулезу. Эта система была создана в 1920-х г.г. для того, чтобы справиться с проблемой эпидемии туберкулеза. Выявление заболевания основывалось, главным образом, на активном массовом рентгенологическом обследовании (флюорографии). В этом подходе не учитывались соображения специфичности, чувствительности и экономичности обследования. Основной упор в системе борьбы с туберкулезом был сделан на вакцинацию БЦЖ (бациллой Кальмета-Герена)…

По сравнению с 1990 г. к 2000 г. заболеваемость туберкулезом повысилась более чем в два раза, а смертность от туберкулеза возросла в три раза. В результате снизившейся за последние годы эффективности лечения возросло количество больных хроническим туберкулезом, ставших постоянным источником инфекции. В то время доля больных туберкулезом легких, подтвержденным бактериоскопией, не превышала 25%, а доля больных туберкулезом легких, подтвержденным посевом, не превышала 41% в связи с недостаточной эффективностью лабораторной диагностики, которая вела к низкому уровню выявления больных туберкулезом с положительным мазком. Поскольку туберкулез является болезнью, связанной с условиями жизни, в России он поразил группы населения, находящиеся в наиболее неблагоприятном социальном и экономическом положении».

D.    Основные принципы лечения туберкулеза

50. Далее представлены извлечения из публикации «Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных программ», Всемирная организация здравоохранения, 1997 год, стр. 27, 33 и 41:

«Схема лечения включает начальную (интенсивную) фазу, которая продолжается 2 месяца, и фазу продолжения лечения, которая обычно длится 4-6 месяцев. В начальной фазе лечения, когда больной обычно принимает 4 противотуберкулезных препарата, происходит быстрая гибель туберкулезных бактерий. В результате этого заразная форма туберкулеза примерно через 2 недели становятся неактивной. Клиническое состояние больных улучшается. Большинство бацилловыделителей через 2 месяца после начала терапии прекращают выделять микобактерии туберкулеза. В фазе продолжения лечения требуется прием меньшего количества препаратов, но в течение более продолжительного периода времени. Благодаря стерилизующему действию лекарств погибают и остальные бактерии, что предупреждает развитие рецидива после прекращения терапии.

У больных туберкулезом легких с бактериовыделением существует риск селекции лекарственно-резистентных микобактерий туберкулеза, так как у этих больных в очaгaх поpaжения имеется большое количество возбудителей. Схемы химиотерапии коротким курсом, предусматривающие лечение в начальной фазе четырьмя, а во время продолжения лечения - двумя препаратами, снижают риск селекции резистентных штаммов бактерий. Эти схемы в равной мере эффективны у больных с туберкулезом, обусловленным как чувствительными, так и резистентными микроорганизмами.

У больных туберкулезом легких без бактериовыделения и внелегочными формами туберкулеза не существует риска селекции резистентных бактерий, так как у этих больных обсемененность очагов поражения возбудителями менее интенсивная. В этих случаях доказана эффективность химиотерапии коротким курсом, предусматривающей лечение в начальной фазе тремя, а в фазе продолжения - двумя препаратами…

Мониторинг больных туберкулезом легких с бактериовыделением осуществляют с помощью бактериоскопии мазков мокроты. Это единственная группа больных туберкулезом, у которых возможно проведение бактериологического мониторинга. Излишне и экономически вредно осуществлять мониторинг за больными с помощью рентгенологического исследования органов грудной клетки. У больных легочным туберкулезом без бактериовыделения и у больных с внелегочными формами туберкулеза эффективность лечения контролируют с помощью периодических клинических обследований. По условиям программы в странах с высокой превалентностью туберкулеза осуществление рутинного мониторинга с помощью бактериологического исследования мокроты невозможно или не рекомендуется. При наличии оборудования результаты культуральных исследований могут быть использованы как составная часть мероприятий для контроля качества бактериоскопии мазков мокроты…

Непосредственный контроль за лечением – это один из элементов стратегии DOTS, т.е. комплекса рекомендованной ВОЗ программы борьбы с туберкулезом. Контроль за лечением означает, что лицо, контролирующее процесс лечения, каждый раз наблюдает за тем, как больной принимает лекарственные препараты. Это гарантирует, что больной туберкулезом принимает необходимые препараты в правильной дозировке и с правильными интервалами …

Многие больные, принимающие лекарственные средства самостоятельно, в дальнейшем прекращают лечение. Невозможно предугадать, кто из больных будет лечиться правильно, а кто прервет терапию, поэтому для предупреждения таких ситуаций лечение проводят под непосредственным контролем – по крайней мере, во время начального этапа специфической терапии. Если больной туберкулезом пропускает контролируемый прием лекарств, необходимо принять меры по розыску этого больного и продолжить лечение».

ПРАВО

I. ПРЕДПОЛАГАЕМОЕ НАРУШЕНИЕ СТАТЬИ 3 КОНВЕНЦИИ

51. Заявитель жаловался, ссылаясь на статью 3 Конвенции, на то, что он заразился туберкулезом во время отбывания наказания, что власти не предприняли мер для того, чтобы защитить его здоровье и улучшить его самочувствие, с задержкой диагностировав туберкулез и не обеспечив достаточную медицинскую помощь в лечении туберкулеза в исправительной колонии. Статья 3 Конвенции гласит следующее:

«Никто не должен подвергаться пыткам или бесчеловечным или унижающим его достоинство обращению или наказанию».

A. Заявления сторон

52. Прежде всего, Власти утверждали, что установить «при отсутствии обоснованных сомнений», что заявитель заразился туберкулезом, отбывая наказание, было невозможно. Власти аргументировали это тем, что по данным врачей-специалистов и результатов обследований большинство взрослого населения России, и, следовательно, большинство лиц, поступающих в учреждения российской пенитенциарной системы, уже заражено микобактерией туберкулеза (далее – «МБТ»). Они сослались на статистические данные, утверждая, что из 100 000 инфицированных только у восьмидесяти девяти разовьется активная форма заболевания. Власти подчеркнули, что обнаружить латентные микобактерии туберкулеза (МБТ) с помощью обычных радиологических методов скрининга нельзя, и с момента заражения до момента полного развития болезни может пройти несколько лет. Они обратили внимание Европейского суда на тот факт, что современная наука еще не смогла четко определить факторы, приводящие к проявлению латентного туберкулеза. Однако установлено, что лица с ослабленной иммунной системой склонны к развитию инфекции. Наследственные факторы также должны быть приняты во внимание. Власти оспорили возможность совместного содержания лиц, страдающих заразными формами туберкулеза, со здоровыми осужденными в учреждениях российской пенитенциарной системы. Они признали, что в сентябре 2000 года во время пребывания в исправительной колонии заявитель находился в одной камере с человеком, страдающим незаразной формой туберкулеза. Таким образом, контакт заявителя с этим человеком не мог привести к развитию болезни.

53. Опираясь на копию медицинской карты заявителя, Власти также утверждали, что заявитель находится под эффективным наблюдением врача на протяжении всего срока лишения свободы. Под таким наблюдением подразумеваются регулярные медицинские осмотры до постановки диагноза туберкулеза, быстрое и эффективное реагирование на любые жалобы заявителя на состояние здоровья, а также эффективное лечение до клинического излечения после обнаружения заболевания. Лечение, которое получил заявитель, соответствует требованиям российского законодательства и международных медицинских стандартов.

54. В заключение Власти утверждали, что заявитель сделал невозможным для российских властей предоставление ему необходимых медицинских услуг, так как с сентября 2004 года он проявлял негативное отношение к любым медицинским процедурам или лечению, предлагаемому властями. Опираясь на историю болезни заявителя и письменные заявления медицинского персонала колонии, Власти подчеркнули, что, по меньшей мере, двадцать пять раз за период с сентября 2004 года по декабрь 2007 года заявитель отказывался пройти медицинское обследование, сдать анализы и пройти сезонное профилактическое лечение. В результате такого поведения суд вынес решение о принудительной госпитализации заявителя в противотуберкулезную больницу, чтобы установить, нет ли у него рецидива заболевания, и не представляет ли он опасность для окружающих его заключенных и персонала исправительной колонии.

55. Заявитель утверждал, что не страдал туберкулезом до его лишения свободы в феврале 1997 года и что заразился данным заболеванием отбывая наказание. Он подчеркнул, что первые восемь флюорографических обследований, проведенных в месте принудительного содержания № 1 и исправительной колонии № 2, не выявили симптомов туберкулеза. Его заболевание было обнаружено спустя более четырех лет после его осуждения. Заявитель настаивал на том, что Власти не представили доказательств в обоснование своего утверждения о том, что заявитель был заражен МБТ еще до лишения свободы, или, в связи с этим, что он получил необходимую медицинскую помощь во время отбывания наказания. Опираясь на заявления сокамерников, которые были сделаны в открытом судебном заседании в рамках гражданского разбирательства, он утверждал, что более чем вероятно, что причиной его заболевания стало его совместное содержание с осужденными, страдающими туберкулезом.

56. Заявитель продолжал, утверждая, что реакция властей в отношении его жалоб на состояние здоровья была несвоевременной и недостаточной. В частности, он был госпитализирован для лечения лишь спустя почти два месяца после обнаружения инфекции. Медицинские услуги были оказаны заявителю с большими недостатками. Лечение носило нерегулярный характер и было неполным. Серьезное ухудшение его здоровья в марте 2004 года в результате возникновения спонтанного пневмоторакса является конкретным доказательством ненадлежащего качества медицинских услуг. Заявитель также оспорил утверждения Властей о том, что он отказался сотрудничать с властями. Он объяснил, что его отказ пройти медицинские обследования и сдать анализы в исправительной колонии имел одну цель – заставить администрацию колонии перевести его в «надлежащее» медицинское учреждение. Его поведение было попыткой добиться достаточных и эффективных медицинских услуг. По мнению заявителя, бесспорно, он хотел выздороветь, но, достичь этой цели в больнице исправительного учреждения было невозможно.

B.     Оценка Суда

1. Приемлемость

57. Суд указывает на то, что данная жалоба не является явно необоснованной в значении пункта 3 статьи 35 Конвенции, и что она не является неприемлемой по каким-либо другим основаниям. Следовательно, она является приемлемой.

2. Существо жалобы

(а) Общие принципы

58. Европейский суд повторяет, что статья 3 Конвенции закрепляет одну из основополагающих ценностей демократического общества. Она категорически запрещает пытки или бесчеловечное или унижающее достоинство обращение или наказание, независимо от обстоятельств или поведения потерпевшего (см., например, постановление Европейского суда по делу «Лабита против Италии» (Labita v. Italy) [GC], жалоба № 26772/95, пункт 119, ECHR 2000-IV).            Однако чтобы попасть в сферу действия статьи 3 Конвенции, ненадлежащее обращение должно достигнуть минимального уровня жестокости. Оценка указанного минимального уровня относительна; она зависит от всех обстоятельств дела, таких как длительность обращения, его физические и психологическое последствия и, в некоторых случаях, пол, возраст и состояние здоровья потерпевшего (см., среди других источников, постановление Европейского суда «Ирландия против Соединенного Королевства» [Ireland v. the United Kingdom] от 18 января 1978 г., пункт 162, серия А № 25).

59. Ненадлежащее обращение, которое достигает такого минимального уровня жестокости, обычно предполагает фактическое нанесение телесных повреждений или причинение значительных физических или душевных страданий. Однако даже при отсутствии вышеперечисленного, в тех случаях, когда то или иное обращение унижает или оскорбляет человека, обнаруживая неуважение к его человеческому достоинству или его умаление, или вызывает у человека чувство страха, тоски или собственной неполноценности, способное сломить моральное и физическое сопротивление личности, оно может быть охарактеризовано как «унижающее достоинство» и также подпадать под действие запрета, содержащегося в статье 3 Конвенции (см. постановление Европейского суда по делу «Претти против Соединенного Королевства» [Pretty v. the United Kingdom], жалоба № 2346/02, пункт 52, ECHR 2002-III, с дальнейшими ссылками).

60. Что касается лишения свободы, Европейский суд неизменно подчеркивал, что для того, чтобы подпадать под действие статьи 3 Конвенции, перенесенное страдание или унижение в любом случае должно выходить за пределы неизбежного элемента страданий и унижений, связанных с лишением свободы (см., с необходимыми изменениями, постановление Европейского суда по делу «Тайрер против Соединенного Королевства» [Tyrer v. the United Kingdom] от 25 апреля 1978 г., пункт 30, серия А № 26, и постановление Европейского суда по делу «Соринг против Соединенного Королевства» [Soering v. the United Kingdom] от 7 июля 1989 г., пункт 100, серия А № 161).

61. Государство должно принимать меры к тому, чтобы лицо содержалось в условиях, которые совместимы с уважением к человеческому достоинству, чтобы формы и методы реализации этой меры не причиняли ему страданий в более высокой степени, чем тот уровень, который неизбежен при лишении свободы, и чтобы его здоровье и благополучие – с учетом практических требований режима лишения свободы – обеспечивались надлежащим образом (см. постановление Европейского суда по делу «Кудла против Польши» [Kudła v. Poland] [GC], жалоба № 30210/96, пункты 92-94, ECHR 2000-XI, и постановление Европейского суда по делу «Попов против России» от 13 июля 2006 г., жалоба № 26853/04, пункт 208). В большинстве дел, касающихся лишения свободы больных лиц, Европейский суд рассматривал вопрос о том, получил ли заявитель адекватную медицинскую помощь в исправительном учреждении. В этой связи Европейский суд повторяет, что даже если статья 3 Конвенции не дает осужденному права на освобождение «из соображений гуманности», Европейский суд всегда интерпретировал требование по обеспечению здоровья и благополучия осужденных, в том числе, как обязательство со стороны Государства предоставить им необходимую медицинскую помощь (см. дело Кудлы (Kudła), приведенное выше, пункт 94; постановление Европейского суда по делу «Калашников против России», жалоба №  47095/99, пункты 95 и 100, ECHR 2002-VI; и постановление Европейского суда по делу «Худобин против России», жалоба № 59696/00, пункт 96, ECHR 2006-XII).

62. «Достаточность» медицинской помощи остается самым сложным аспектом для определения. ЕКПП провозгласил принцип равноценности медицинского обслуживания в учреждениях пенитенциарной системы медицинскому обслуживанию в обществе в целом (см. выше пункт 44). Европейский суд настаивает, что власти должны обеспечивать своевременность и точность диагноза и лечения (см. дело «Гумматов против Азербайджана», жалобы №№ 9852/03 и 13413/04, пункт 115, 29 ноября 2007 года; дело «Мельник против Украины, жалоба № 72286/01, пункты 104-106, 28 марта 2006 года; и, с соответствующими изменениями, дело «Холомиов против Молдавии», жалоба № 30649/05, пункт 121, 7 ноября 2006 года), и, когда это обуславливается характером заболевания, наблюдение должно быть регулярным и систематическим и включать полный терапевтический план, направленный на устранение проблем со здоровьем у содержащегося под стражей или отбывающего наказание лица и предотвращающий ухудшение его состояния (см. дело Гумматова, приведенное выше, пункты 109 и 114; дело «Сарбан против Молдавии», жалоба № 3456/05, пункт 79, 4 октября 2005 года; и дело «Попов против России», приведенное выше, пункт 211). Однако Европейский суд также постановил, что статья 3 Конвенции не может толковаться как гарантирующая каждому лицу, содержащемуся под стражей или отбывающему наказание, оказание медицинской помощи на таком же уровне, как и «в лучших гражданских лечебных учреждениях» (см. дело «Мирилашвили против России» (реш.), жалоба № 6293/04, 10 июля 2007 года). В другом деле Суд пошел дальше, постановив, что он «был готов допустить, что медицинские помещения и оборудование в уголовно-исполнительной системе в принципе ограничены по сравнению с доступностью этих ресурсов в гражданских лечебных учреждениях (см. дело «Гришин против России», жалоба № 30983/02, пункт 76, 15 ноября 2007 года).

63. В целом, Европейский суд оставляет за собой достаточную степень свободы усмотрения при определении обязательного стандарта медицинского обслуживания, решая этот вопрос в каждом случае отдельно. Этот стандарт должен быть совместим с «человеческим достоинством» содержащегося под стражей лица, но также должен принимать во внимание «практические требования заключения под стражей или лишения свободы» (см. «Алексанян против России», жалоба № 46468/06, пункт 140, 22 декабря 2008 года).

(б) Применение вышеупомянутых положений в настоящем деле

64. Возвращаясь к обстоятельствам настоящего дела, Европейский суд отмечает, что по результатам флюорографического обследования, проведенного 30 октября 2001 года, то есть спустя более четырех лет после лишения свободы в феврале 1997 года, у заявителя был диагностирован туберкулез, которым, по его утверждению, до лишения свободы он не страдал. По факту, медицинские справки, представленные заявителем, свидетельствуют о том, что до помещения его в место принудительного содержания № 1 в г. Орел у него не было зафиксировано туберкулеза. Также у него не было обнаружено симптомов туберкулеза в период с 25 февраля 1997 года, когда заявитель прошел свое первое флюорографическое обследование в исправительном учреждении, по 30 октября 2001 года, когда было диагностировано заболевание. Восемь флюорографических обследований, которые были проведены в этот период, не выявили признаков наличия инфекции.

65. В этом отношении Европейский суд принимает во внимание мнение Властей по поводу того, что микобактерия туберкулеза, также известная как палочка Коха, может некоторое время находиться в организме в скрытом состоянии, без проявления клинических признаков заболевания. В то же время для того, чтобы действительно доказать, что заявитель был заражен палочкой Коха еще до его осуждения, Властям необходимо было поставить заявителю пробу Манту по прибытию в следственный изолятор и дополнительно к флюорографическому обследованию, или провести специальный анализ крови на туберкулез, который бы указал на наличие скрытой инфекции. Тем не менее, как следует из доводов сторон, российские пенитенциарные учреждения не используют какие-либо иные методы проверки наличия туберкулеза кроме флюорографического обследования в момент прибытия заключенных в следственные изоляторы. В связи с этим можно сделать вывод, что заявитель никогда не подвергался воздействию инфекции до своего лишения свободы и заразился туберкулезом уже находясь в исправительном учреждении, особенно учитывая, что в октябре 1998 года он был помещен в одну камеру с больным заразной формой туберкулеза (см. пункт 10 выше). В этом отношении Европейский суд придает особое значение заключению, сделанному в истории болезни заявителя, и видит истоки заболевания заявителя туберкулезом в его совместном содержании под стражей с больным заключенным (см. там же). Европейский суд учитывает статистические оценки, согласно которым Россия является одной из двадцати двух стран мира с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, и которые зафиксировали резкое повышение уровня заболеваемости туберкулезом в 1990-е годы, а также отчеты, свидетельствующие о том, что в учреждениях российской пенитенциарной системы туберкулез встречается в двадцать раз чаще, чем вне этих учреждений (см. выше пункт 49). С учетом всех этих соображений, а также присовокупляя их к тому факту, что восемь первых флюорографических обследований, которые были проведены в период между заключением  заявителя под стражу и октябрем 2001 года, не выявили патологии в легких заявителя, Европейский суд считает наиболее вероятным, что заявитель заразился туберкулезом в месте принудительного содержания № 1 (см. постановление Европейского суда по делу «Стайков против Болгарии» [Staykov v. Bulgaria] от 12 октября 2006 года, жалоба № 49438/99, пункт 81; постановление Европейского суда по делу «Яковенко против Украины» от 25 октября 2007 г., жалоба № 15825/06, пункты 28 и 95; приведенное выше по делу Гумматова, пункты 108 и 111; и постановление Европейского суда по делу «Гхавтадзе против Грузии» [Ghavtadze v. Georgia], жалоба № 23204/07, пункт 86, 3 марта 2009 года). В свете этих обстоятельств Европейский суд не считает необходимым устанавливать истинность доводов заявителя в отношении еще одного предполагаемого эпизода его совместного содержания с больным туберкулезом, в сентябре 2000 года (см. пункт 11 выше).

66. Хотя Европейский суд находит особенно возмутительным то, что заражение заявителя туберкулезом произошло в пенитенциарном учреждении подконтрольном Государству, Европейский суд напоминает о своем неизменном подходе, согласно которому даже если заявитель заразился туберкулезом во время содержания под стражей или отбывания наказания, само по себе не подразумевает нарушение статьи 3 Конвенции при условии, что он получал должное лечение (см. постановление по делу «Алвер против Эстонии» [Alver v. Estonia], жалоба № 64812/01, пункт 54, от 8 ноября 2005 года и постановление по делу «Питалев против России» жалоба № 34393/03, пункт 53, от 30 июля 2009 года, с дальнейшими ссылками). Однако Государство несет ответственность по обеспечению лечения для находящихся в его ведении лиц, содержащихся под стражей или отбывающих наказание, и отсутствие адекватной медицинской помощи в случае серьезных проблем со здоровьем, возникших во время содержания под стражей или отбывания наказания, может быть равносильным нарушению статьи 3 Конвенции (см. приведенное выше постановление Европейского суда по делу Гумматова, пункт 108 и далее). Отсутствие лечения или неадекватное лечение туберкулеза, особенно в тех случаях, когда заболевание было приобретено во время содержания в учреждении пенитенциарной системы, несомненно, является предметом беспокойства для Европейского суда. Таким образом, Европейский суд обязан оценить качество медицинского обслуживания, оказанного заявителю по настоящему делу, и определить, был ли он лишен адекватной медицинской помощи, как он утверждает, и если это соответствует действительности, то имело ли место бесчеловечное и унижающее достоинство обращение и, следовательно, нарушение статьи 3 Конвенции (см. постановление Европейского суда по делу «Сарбан против Молдовы», жалоба № 3456/05, пункт 78, от 4 октября 2005 года).

67. В этой связи, Европейский суд напоминает об описанном Властями отношении заявителя к лечению и медицинской помощи, предоставляемой ему в учреждениях пенитенциарной системы. В частности, Власти утверждали, что с сентября 2004 года заявитель отказывался проходить медицинские процедуры, в том числе рентгенологические обследования и клинические анализы, и также отказался пройти профилактическое лечение его заболевания. Учитывая тот факт, что заявитель не оспаривает свой отказ от соблюдения медицинских рекомендаций администрации исправительной колонии, хотя и по совершенно иным причинам, чем те, которые указаны Властями, Европейский суд будет оценивать качество медицинской помощи в течение двух периодов лишения заявителя свободы, принимая сентябрь 2004 года в качестве разделительной точки.

i.        Оказание медицинской помощи с октября 1998 года по сентябрь 2004 года

68. Европейский суд напоминает, что в первом из своих доводов заявитель указывал, что реакция властей на его жалобы на здоровье уже в конце сентября 2000 года была несвоевременной (см. пункт 11 выше), он также жаловался на несвоевременную диагностику заболевания. В этой связи, несмотря на то, что в истории болезни заявителя нет записей о жалобах на здоровье до обнаружения болезни в октябре 2001 года, Европейский суд все же находит убедительные доказательства в поддержку требований заявителя относительно несвоевременного  обследования, направленного на выявление наличия заболевания. В частности, не избежал внимания Европейского суда тот факт, что между флюорографическими обследованиями в 2000 и 2001 годах прошел почти год (см. пункт 9 выше).  Европейский суд обеспокоен данной задержкой, поскольку в тот момент заявитель являлся, скорее всего, носителем скрытой инфекции туберкулеза после совместного содержания с осужденным, больным активной формой туберкулеза, и находился в исправительном учреждении, где по общему признанию, лучшие условия для передачи и развития туберкулеза (см. дело Гхавтадзе, упомянутое выше, пункт 86, и, недавнее постановление Суда по делу «Пахомов против России», жалоба № 44917/08, от 30 сентября 2009 года, пункт 64), и нет никаких свидетельств того, что после контакта с больным осужденным заявитель когда-либо проходил полный курс профилактического лечения для снижения риска перехода латентной инфекции в активную форму туберкулеза. Суд считает, что в этих условиях российские власти были обязаны внимательно следить за состоянием здоровья заявителя, чтобы оперативно отреагировать в случае проявления латентной инфекции, но они это обязательство не выполнили.

69. Суд далее отмечает, что с момента диагностирования заболевания после проведения флюорографии 30 октября 2001 года до госпитализации заявителя 7 декабря 2001 года в противотуберкулезную больницу места принудительного содержания № 1 прошло более месяца. Власти не представили объяснений в отношении данной задержки, а также не указали, рассматривалась ли властями когда-либо вероятность того, что задержка в госпитализации заявителя могла негативно сказаться на состоянии его здоровья при отсутствии лечения, а также превратить заявителя в источник повторного распространения инфекции среди заключенных и персонала учреждения при положительном результате бактериоскопии мазков мокроты. Отметив, что несвоевременное лечение особенно пагубно для пациентов, больных туберкулезом, Европейский суд также находит поразительным тот факт, что заявителю начали предоставлять противобактериальное лечение лишь 17 декабря 2001 года (см. пункт 13 выше). В то время как Европейский суд признает необходимость проведения клинических анализов для постановки правильного диагноза, определения случая и выбора стандартной схемы лечения, он обеспокоен тем, что проведение анализов задержало начало лечения заявителя. В связи с этим Европейский суд не убежден, что власти действовали оперативно и старательно при выявлении заболевания и начале эффективного лечения, что являет собой ключевые меры в современной стратегии борьбы и лечения  туберкулеза.

70. Суд повторяет, что заявитель оставался в противотуберкулезной больнице до 26 июня 2002 года. Хотя он не жаловался на качество медицинских услуг, оказываемых ему в больнице, Европейский суд по-прежнему считает необходимым подчеркнуть, что качество медицинской помощи с начала противотуберкулезной терапии 17 декабря 2001 года представляется адекватным. В частности, доказательства, представленные в Европейский суд свидетельствуют о том, что, будучи на строгом медикаментозном режиме, необходимом для лечения туберкулеза, когда начальная фаза лечения перешла в фазу продолжения лечения, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, заявитель прошел курс из нескольких противотуберкулезных препаратов и сопутствующих антигистаминных препаратов, который были назначены ему в необходимой дозе и давались в нужное время и в течение соответствующего периода. В течение всего периода лечения заявитель находился под регулярным наблюдением и проходил систематические клинические, радиологические и бактериологические обследования, которые являются частью комплексной терапевтической стратегии, направленной на излечение болезни. Администрация учреждения также обеспечила особое диетическое питание, необходимое заявителю для того, чтобы поправить его здоровье (см. напротив, постановление по делу «Городничев против России», жалоба № 52058/99, пункт 91, 24 мая 2007 года).

71. Кроме того, Европейский суд придает особое значение тому факту, что администрация учреждения не только обеспечила возможность посещения заявителя врачами, чтобы его жалобы были услышаны, и ему назначили противотуберкулезную терапию, они также создали необходимые условия для соблюдения назначенного лечения (см. дело Гумматова, упомянутое выше, пункт 116). Европейский суд отмечает, что заявитель осуществлял прием лекарственных препаратов под надзором и прямым наблюдением медицинских работников учреждения в течение всего курса лечения в соответствии с требованиями стратегии DOTS. Действия властей гарантировали соблюдение заявителем условий лечения и предписанного режима, что является ключевым фактором для успешного излечения.

72. История болезни заявителя, содержащая его диагноз, поставленный по результатам лечения в противотуберкулезной больнице летом 2002 года «очаговый туберкулез левого легкого в фазе рассасывания», показала положительную динамику в лечении заявителя, а это означает, что он находился в стадии выздоровления. Заявитель был выписан из больницы исправительной колонии с рекомендацией продолжать лечение в соответствии с режимом НЕ. Согласно медицинской карте, заявителя неоднократно посещали врачи в течение срока лишения свободы в колонии в 2002 и 2003 годах, ему прописывали лекарственные препараты, анализы и процедуры. Однако те же записи в медицинской карте свидетельствуют о том, что лечение заявителя в колонии было беспорядочным и нерегулярным. В частности, нет никаких доказательств того, что рекомендации врачей больницы о продолжении лечения изониазидом и этамбутолом были соблюдены. Заявитель прошел курс лечения противобактериологическими препаратами лишь в марте 2003 года (см. пункт 17 выше). Также не похоже, что заявитель посещался врачами регулярно и систематически. Европейский суд принимает во внимание тот факт, что первый осмотр заявителя врачом колонии имел место 9 октября 2002 года, спустя более чем три месяца после возвращения заявителя в исправительную колонию. Суд также не упускает из виду тот факт, что администрация колонии регулярно задерживала проведение ежеквартального рентгенологического обследования и взятие клинических анализов заявителя. С учетом того, что вышеназванные анализы и осмотры были необходимы для эффективного наблюдения за состоянием здоровья заявителя и своевременного диагностирования возможного повторного появления симптомов туберкулеза, прискорбно, что они проводились бессистемно. Кроме того, Европейский суд отмечает инертность властей в ответ на жалобы заявителя о здоровье в январе 2003 года и выявление изменений в его левом легком с помощью рентгена непродолжительное время спустя после появления жалоб. В свете данных соображений Европейский суд не находит такое медицинское обслуживание адекватным и разумным, учитывая тяжесть заболевания, которым страдал заявитель (также в качестве схожего обоснования см. постановление Европейского суда по делу Гумматова, упомянутого выше, пункты 114-115).

73. Дальнейшие события в деле заявителя лишь подтвердили вывод Европейского суда о недостаточности медицинской помощи, предоставляемой в колонии. В этом отношении Европейский суд обращает особое внимание на тот факт, что спустя лишь несколько дней после того, как специальная комиссия врачей-фтизиатров, не осмотрев заявителя лично и не выслушав его жалоб, объявила о его «клиническом излечении» от туберкулеза (см. пункты 18 и 19 выше), у заявителя обнаружился спонтанный пневмоторакс левого легкого. Кроме того, реакция властей на эту ситуацию заслуживает критики. В частности, с момента жалоб заявителя на ухудшение его здоровья и проведением рентгенологического обследования, выявившего пневмоторакс, прошел почти месяц. Несмотря на тяжелое состояние заявителя, которое требовало немедленного оказания медицинской помощи, администрация колонии откладывала его перевод в противотуберкулезную больницу в течение четырех дней. Дальнейший перевод заявителя в хирургическое отделение Орловской областной противотуберкулезной больницы задержал начало лечения еще на два дня. Европейский суд обеспокоен тем, что неспособность властей оперативно и эффективно принять меры в отношении ситуации заявителя могла способствовать быстрому ухудшению его здоровья и стать причиной дополнительных страданий заявителя в связи с состоянием его здоровья.

74. Наконец, Европейский суд напоминает, что заявитель был выписан из Орловской областной противотуберкулезной больницы с важной рекомендацией пройти двухмесячный курс химиотерапии из четырех противотуберкулезных препаратов. Понимая, что регулярный и полный прием лекарственных препаратов дает некоторым больным туберкулезом больший шанс на выздоровление, Суд считает тревожным тот факт, что, лечение началось 14 апреля 2004 года и было прервано менее чем через месяц, 6 мая 2004 года. В медицинской карте заявителя объяснений прерыванию лечения нет. Учитывая серьезность возможных негативных последствий прерывания лечения для заявителя, Европейский суд отмечает, что нет никаких свидетельств того, что власти вообще поднимали вопрос продолжения назначенного заявителю лечения, а также необходимости принятия дополнительных мер предосторожности и возможности проведения дополнительного лечения заявителя ввиду непроведения полного курса лечения.

75. Таким образом, доказательства, предоставленные Европейскому суду, демонстрируют, что власти не смогли оперативно диагностировать заявителю туберкулез и задержали начало эффективного лечения. Кроме того, Суд считает, что в течение рассматриваемого периода заявитель не получил комплексной, эффективной и адекватной медицинской помощи в отношении своего заболевания туберкулезом во время отбывания наказания в исправительной колонии № 2. Далее Европейский суд придает особое значение тому факту, что состояние здоровья заявителя внезапно и серьезно ухудшилось в марте 2004 года, что привело к необходимости хирургического вмешательства. Суд считает, что ввиду отсутствия надлежащего медицинского лечения заявитель подвергся длительным психическим и физическим страданиям, умаляющим его человеческое достоинство. Неспособность властей предоставить заявителю необходимую медицинскую помощь равносильна бесчеловечному и унижающему достоинство обращению по смыслу статьи 3 Конвенции.

76. Соответственно, имело место нарушение статьи 3 Конвенции в связи с неспособностью властей надлежащим образом диагностировать у заявителя туберкулез и исполнить свою обязанность по обеспечению оказания адекватной медицинской помощи заявителю во время отбывания наказания в исправительной колонии с октября 1998 года по сентябрь 2004 года.

ii.      Оказание медицинской помощи с сентября 2004 года

77. Как следует из истории болезни заявителя и замечаний сторон, после 1 сентября 2004 года заявитель упорно отказывался проходить сезонное профилактическое противотуберкулезное лечение и флюорографические обследования, сдавать клинические анализы согласно графику, разработанному лечащими врачами-фтизиатрами. В своих замечаниях к Европейскому суду заявитель мотивировал свое решение общей неудовлетворенностью качеством медицинской помощи, предоставляемой ему в исправительном учреждении, и желанием лечиться у независимых медицинских специалистов.

78. Европейский суд отмечает тот факт, что каждый раз, когда власти встречали отказ заявителя сотрудничать они принимали меры для того, чтобы удостовериться, что в основе решения заявителя лежит осведомленность и полное понимание последствий его действий. Из материалов дела следует, что власти принимали меры, чтобы дать оценку отказам, и рассмотрели каждый отказ заявителя от лечения индивидуально, чтобы отреагировать правильно, и, если это возможно, пойти навстречу требованиям заявителя. Они предоставили ему психологическую поддержку и помощь, дав четкое и полное разъяснение медицинских процедур, желаемые результаты лечения и отрицательные побочные эффекты нерегулярного лечения (см., напротив, постановление по делу Городничева, упомянутое выше, пункт 91; постановление по делу «Теста против Хорватии», жалоба № 20877/04, пункт 52, 12 июля 2007 года; постановление по делу «Татариева против России», жалоба № 4353/03, пункт 80, ECHR 2006 XV (выдержки)). Проведенные с заявителем беседы, также как и  условия и ограничения, которые претерпевал заявитель в связи с отказом, были четко зафиксированы в его медицинской карте. Несмотря на последовательные и порой агрессивные отказы заявителя следовать медицинским рекомендациям, власти не интерпретировали такое поведение как твердый и полный отказ от любых медицинских вмешательств, и не прекращали попыток следовать графику медицинских процедур и лечения, при этом, даже приглашая представителей надзорного государственного органа и организаций по правам человека в целях убедить заявителя не отказываться от медицинской помощи (см. пункты 22 и 26 выше). Открытость властей к диалогу с заявителем подтверждается также поступавшими от них предложениями об альтернативных медицинских учреждениях для прохождения медицинского обследования. Однако, несмотря на то, что обследования были проведены в полном соответствии с требованиями заявителя и в выбранной им больнице, он все равно отказывался следовать указаниям врачей в полном объеме.

79. Европейский суд придерживается мнения, что в отсутствие каких-либо доказательств того, что отказ заявителя явился результатом принуждения или манипуляций со стороны посторонних лиц или его неосведомленности о возможных последствиях, а также в отсутствие признаков того, что его заболевание представляло опасность для него или окружающих его лиц, у властей не было иного выбора, как, в конечном счете, принять решение заявителя об отказе от медицинских услуг. У таких пациентов, как заявитель, есть обязанность общаться и сотрудничать с органами здравоохранения, следовать лечению и внести свой вклад в здравоохранение сообщества. Европейский суд не упускает из виду тот факт, что отказы заявителя пройти лечение и медицинские осмотры были периодически связаны с его просьбами о проведении процедур в определенных медицинских учреждениях. В этом отношении Европейский суд хотел бы напомнить о своей постоянной судебной практике, согласно которой Государство обладает достаточной дискреционной властью для определении способа выполнения своего обязательства по предоставлению заключенным лицам необходимой медицинской помощи, в частности, путем выбора соответствующего медицинского учреждения, принимая во внимание «практические требования режима лишения свободы» при условии, что стандарт выбранного ухода «совместим с человеческим достоинством» заключенного (см. дело Алексаняна, упомянутое выше, пункт 140). Свидетельств того, что выбранное властями медицинское учреждение несовместимо с требуемым стандартом медицинской помощи, нет.

80. Принимая во внимание вышеизложенное, Европейский суд не может сделать вывод о том, что заявитель был лишен медицинской помощи в отношении его заболевания туберкулезом в период после сентября 2004 года. Делая данный вывод, Суд также не упускает из виду тот факт, что нерегулярные медицинские осмотры, на которые заявитель давал согласие, не выявили какого-либо ухудшения состояния его здоровья в течение рассматриваемого периода. Кроме того, заявитель, который уже не был лишен свободы, не представил никаких доказательств в поддержку своего утверждения о том, что его состояние ухудшилось. Соответственно, нарушение статьи 3 Конвенции в отношении предполагаемого отказа предоставить заявителю необходимую медицинскую помощь после сентября 2004 года, места не имело.

II. ДРУГИЕ ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ НАРУШЕНИЯ КОНВЕНЦИИ

81. Наконец, Европейский суд рассмотрел другие жалобы, представленные заявителем. Однако принимая во внимание все имеющиеся в его распоряжении материалы, а также в той степени, в какой данные жалобы подпадают под его компетенцию, Европейский суд находит, что они не раскрывают каких-либо признаков нарушения прав и свобод, закрепленных в Конвенции или Протоколах к ней. Из этого следует, что данная часть жалобы должна быть отклонена на основании пунктов 3 и 4 статьи 35 Конвенции.

III. ПРИМЕНЕНИЕ СТАТЬИ 41 КОНВЕНЦИИ

82. Статья 41 Конвенции предусматривает:

«Если Суд объявляет, что имело место нарушение Конвенции или Протоколов к ней, а внутреннее право Высокой Договаривающейся Стороны допускает возможность лишь частичного устранения последствий данного нарушения, Суд, в случае необходимости, присуждает справедливую компенсацию потерпевшей стороне».

A. Компенсация

83. Заявитель требует 70 000 евро в качестве компенсации морального вреда.

84. Власти Российской Федерации утверждали, что заявитель не представил каких-либо доказательств того, что вред был фактически причинен. Они также отметили, что запрашиваемая сумма в любом случае является чрезмерной.

85. Европейский суд повторяет, во-первых, что заявитель не обязан предъявлять какие-либо доказательства причинения ему морального вреда (см. постановление по делу «Гридин против России», жалоба № 4171/04, пункт 20, 1 июня 2006 года).  Далее Суд отмечает, что в настоящем деле им обнаружено серьезное нарушение Конвенции. В данных обстоятельствах Европейский суд считает, что страдания и расстройство, причиненные заявителю бесчеловечными условиями его содержания в исправительной колонии и тем фактом, что он не получил адекватной медицинской помощи во время лишения свободы, не могут быть компенсированы одним лишь признанием факта нарушения. Однако запрашиваемая заявителем сумма является чрезмерной. Принимая решение на основании принципа справедливости, Европейский суд присуждает заявителю 18 000 евро в качестве компенсации морального вреда плюс любой налог, который может быть взыскан с этой суммы.

B. Судебные расходы и издержки

86.  Заявитель не требовал возмещения судебных расходов и издержек. Соответственно, по данному пункту выплата не предусматривается.

C. Проценты за просрочку платежа

87. Суд полагает приемлемым то, что начисление процентов за просрочку платежа производится исходя из предельной годовой процентной ставки по займам Европейского центрального банка, к которой должны быть прибавлены 3 процента.

НА ОСНОВАНИИ ИЗЛОЖЕННОГО ЕВРОПЕЙСКИЙ СУД ЕДИНОГЛАСНО:

1. Объявляет жалобу относительно несвоевременной постановки диагноза туберкулез заявителю и предполагаемого отсутствия надлежащего медицинского обслуживания во время его отбывания наказания в исправительной колонии приемлемой, а остальную часть жалобы неприемлемой;

 

2. Постановляет, что имело место нарушение статьи 3 Конвенции в связи с неспособностью властей надлежащим образом диагностировать у заявителя туберкулез и выполнить свою обязанность по обеспечению оказания адекватной медицинской помощи заявителю во время его отбывания наказания в исправительной колонии до 1 сентября 2004 года;

 

3. Постановил, что нарушения статьи 3 Конвенции в отношении качества медицинской помощи, предоставляемой заявителю в исправительной колонии после 1 сентября 2004 года, не было;

 

4. Постановил

a)  что власти Государства-ответчика должны выплатить заявителю в течение трех месяцев со дня вступления данного постановления в силу, в соответствии с пунктом 2 статьи 44 Конвенции, 18 000 (восемнадцать тысяч) евро в качестве компенсации морального вреда в российских рублях по курсу, установленному на день выплаты, а также все налоги, которые могут быть удержаны с указанной суммы;

б) что с момента истечения вышеуказанного трехмесячного срока до момента выплаты компенсации с вышеуказанной суммы выплачивается простой процент в размере, равном предельной годовой процентной ставки по займам Европейского центрального банка в течение периода выплаты процентов за просрочку плюс три процента;

 

5. Отклонил остальные требования заявителя о справедливой компенсации.

Составлено на английском языке, уведомление разослано в письменном виде 5 апреля 2011 года в соответствии с пунктами 2 и 3 правила 77 Регламента Суда.

       Сорен Нильсен                                                              Нина Вайич,
           Секретарь                                                                 Председатель